Bartın’ın Amasra ilçesinde Türkiye Taşkömürü Kurumu’na ait maden ocağında 14 Ekim 2022 tarihinde grizu patlaması sonucu 41 madenci yaşamını yitirmişti. Faciaya ilişkin gözaltına alınan 25 kişi dün Bartın Adliyesi’ne sevk edilmişti. Madende keşif de yapılmıştı. Keşfe ilişkin ön bilirkişi raporuna ANKA Haber Ajansı ulaştı.
“-320 KALIN DAMAR TAVAN YOLU'NDAKİ PATLATMA ÇALIŞMASI KAYNAKLI”
Raporda, faciaya ilişkin “İş kazası, -320 Kalın Damar Tavan Yolu'ndaki patlatma çalışması kaynaklı olarak meydana gelmiş, grizu ve kömür tozu patlamasını içeren bir patlamadır " diye tanım yapıldı. Kazanın 2. Kartiyede /320 kalın damar galerisinde ve – 310/320 tavan damarda hazırlık çalışması ve 1. Kartiyede yarı mekanize ayak üretim çalışması sırasında meydana geldiği aktarılarak, olay günü metan seviyesinin yükselişi şöyle açıklandı:
SAAT 17.59’DA GRİZU ALARM VERDİ
“Patlamanın olduğu /320kalın damar üst tavan hazırlık galerisinde metan miktarını gösteren sensör CH4-27 nolu sensördür. 16:00/24:00 vardiyasında bu sensöre ait kayıtlar incelendiğinde; saat 16:00 ile 17:55 arasında, ortamdaki metan konsantrasyonu yüzde 0,63 ile başlayıp, kısa bir aralıkta değişerek yüzde 65’te kaldığı görülmektedir. 17.56’da yüzde 0,71 olan metan değerinin artmaya başlayarak, 17.59’da yüzde 1,06’ya geldiği ve ikaz verdiği, saat 18:05’de ise yüzde 1,55’e gelerek gaz izleme sisteminde alarm verdiği kayıtlardan anlaşılmaktadır.
“PATLAMA OLAYININ 18:09’DA OLDUĞU ANLAŞILMAKTADIR”
Sensörden son ölçüm saat 18:09’da alınmış ve bu değer yüzde 1,69 olarak kaydedilmiştir. Sensör kayıtları temel alınmak üzere, patlamanın etkisi, yeryüzünde meydana gelen alarm koşulları ve kurtarma ekiplerinin ocağa giriş süreleri incelendiğinde, patlama olayının 18:09’da olduğu anlaşılmaktadır.
Sensör kayıtlarının, kaza bölgesinde bulunan işçi ifadelerinin ve tertiplerin incelemesi neticesinde grizu patlaması olayının -230 kalın damar üst tavan hazırlık galerisinde, patlama (lağım atımı) olayı ile birlikte eş zamanlı olarak gerçekleştiği, patlama ile birlikte ortamdaki metan gazının ve kömür tozunun birlikte ve zincirleme olarak gerçekleştiği anlaşılmaktadır. Patlama olayını olduğu galeride vefat eden işçilerin bedenlerinin bulunduğu kroki incelendiğinde 2. Kartiyede bulunan barutçu Öner Yıldız’ın önce, ayakta çalışacak işçilerin de barutçunun arkasında bulunmuştu.
Kazanın meydan gelmesinden sonra, kazanın etkileri tüm maden ocağına yayılmıştır. 1. Kartiye tavan damar yarı mekanize ayakta 17 işçi, 2. Kartiye kalın damar rüst taban hazırlık galerisinde 13 işçi ve 2 nezaretçi, -350 lağımında bulunan 7 no’lu bant düğmecisi 1 işçi, -300/1. Rekupta 1 elektrikçi, -350/1. Rekup kalın damar hazırlık lağımında 6 işçi ve -300/2. Rekup kalın damar hazırlıkta 1 işçi olmak üzere toplam 41 yeraltı çalışanı kaza sonrasında hayatlarını kaybetmiştir.”
“OLAYIN SADECE GRİZU PATLAMASI OLMASI MÜMKÜN DEĞİL”
Raporda patlamanın nedenine ilişkin, “Patlamanın -320 kalın damar hazırlık bacasında dinamit atımı sırasında açığa çıkan yüksek miktarda metan gazının ortamda bulunan hava ile karışarak oluşturduğu grizunun yine dinamit atımından kaynaklı olarak, grizu artı kömür tozu patlaması şeklinde cereyan ettiği düşünülmektedir” denildi. Bu düşünceyi de 41 kişiden 30’unun ölüm nedeninin darbe ve yaralanma olması, patlamanın ardından ocakta yangın çıkması ve ocak içindeki hasarın desteklediği ifade edildi. Raporda, “Olayın sadece grizu patlaması olması mümkün değildir” denilerek, metandan kaynaklı patlama olsa hasarın daha büyük olacağı açıklandı.
Raporda "Havalandırma" başlığı altında şu değerlendirmelerde bulunuldu:
"TTK'ye bağlı ATİM'de (Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi) maden havalandırmasının iyileştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve iyileştirme projeleri, kazanın meydana gelmesinde önemli rol oynamıştır. Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi olayın meydana gelmesindeki en temel unsurdur. Ocak içinde yeterli miktarda ve hızda hava dolaşımı sağlanamamış, bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazları ve tozları insanların çalıştığı ve bulundukları yerlerde seyreltme ve hızla ortamdan uzaklaştırma görevi yerine getirilememiştir. Merkezi gaz izleme sisteminden alınan veriler incelendiğinde metan seviyelerinin müteakip defalar uzun süre boyunca yüzde 1,50 ve yüzde 2'nin üstünde kaldığı, neredeyse rutin olarak yüzde 1,50'yi, düzenli olarak da yüzde 2'yi aştığı için potansiyel patlayıcı metan seviyeleri oluşmuştur. Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan yüzde 5'i geçtiği durumlar da yaşanmıştır ancak tertip defterler incelendiğinde ikaz ve alarm seviyelerinde maden ocağının kısmen dahi olsa boşaltılması yönünde bir önlem alındığı ve üretim miktarlarında bir azalma olduğu görülmemiştir. Havalandırma sistemi yeterli ve etkili olsaydı olayın meydana gelmesi önlenirdi."
"METAN DRENAJI UYGULAMASI HAYATA GEÇİRİLMİŞ OLSAYDI KAZA ÖNLENEBİLİRDİ"
Raporda, "Metan Drenajı" başlığında şunlar kaydedildi:
"TTK'ye bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmamaktadır. Bu durum yaşanan kazanın, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte temel nedenlerinden biridir. Metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsaydı meydana gelen kaza olayı önlenebilirdi."
“KÖMÜR TOZU İLE MÜCADELE ETKİN YAPILSAYDI KAZANIN ETKİSİ AT OLABİLİRDİ”
Rapordaki "Kömür Tozu Mücadelesi" başlığında ise şunlar anlatıldı:
"-320 Kalın Damar galerisinde meydana gelen grizu patlamasının kömür tozu patlaması ile ocağa yayılması, yaşanan kazanın boyutlarının ve etki mesafesinin artmasına sebebiyet vermiştir. İşletmede kömür tozu ile mücadele konusunda hazırlanan yönergenin bulunmuş olması, işletme yetkililerinin de riskin farkındalığına işaret etmektedir ancak grizu patlamasının kömür tozu patlamasına eşlik etmiş olması, yapılan tozla mücadele çalışmasının yetersiz olduğunu göstermektedir. Tozla mücadele etkin yapılsaydı meydana gelen kazanın etkisi daha az olabilirdi."
“YAPTIRIM UYGULANMAMIŞ”
Raporda "denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığının net görüldüğü, bunun da kazanın meydana gelmesinde etkisi olduğu" kaydedildi. Raporda, “Maden işletmesinde gerçekleştirilen denetim faaliyetleri sonucunda hazırlanan raporlarda, havalandırma, metan drenaj, kömür tozu ile mücadele ve benzeri konularda tespit veya iyileştirme yönelik bir talep, öneri ya da yaptırım uygulanmamıştır. Denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığı görülmekte olup, kazanın meydana gelmesinde etkisi vardır” denildi.
“TEKNİK PERSONEL EKSİKLİĞİ KAZANIN MEYDANA GELMESİNDE ETKEN”
Raporda madenin teknik personel sayısının da eksik olduğu kaydedilerek, “İşletmede, yeraltında farklı kartiye ve birimlerde yapılan tüm teknik işleri tek bir vardiya mühendisi ile denetlemenin ve yönetmenin yetersiz kalacağı aşikardır. Bu kusur kazanın meydana gelmesinde etkendir” diye dikkat çekildi.
Raporda, Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı MAPEG Ruhsat Denetleme Dairesi Başkanlığı ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı kusurlu bulundu.